Allégations présumées : minimiser l’exposition grâce à l’intervention précoce et la gestion de cas

Dans notre récent blogue « Effet boule de neige », nous avons souligné l’importance de l’intervention précoce pour les blessures ou conditions des employés qui peuvent commencer mineures, mais devenir majeures lorsqu’elles ne sont pas surveillées. 

Cette fois, nous mettons en lumière les efforts d’intervention précoce et de gestion de cas spécifiquement pour les réclamations présumées. 

Qu’est-ce que les demandes présumées? 

Les réclamations présumées sont uniques en ce que certains employés sont présumés développer des conditions médicales en raison de la nature de leur travail, ce qui permet de déposer une demande d’indemnisation des travailleurs sans avoir à prouver la cause. 

Qui couvrent les réclamations présomptives? 

Actuellement, 34 États ont des lois sur la présomption pour les rôles de première ligne qui peuvent inclure : les ambulanciers, pompiers, policiers, employés du secteur correctionnel, et plus encore. 

En quoi ces réclamations diffèrent-elles des réclamations médicales générales? 

Pour les réclamations professionnelles générales, la blessure ou l’état d’une personne doit être lié à un incident défini survenu durant la portée et le cours de son emploi. Cela peut ne nécessiter qu’une seule visite chez un professionnel, ou plusieurs visites.

Pour les réclamations présumées, la blessure ou l’état d’une personne est présumé survenir pendant son emploi et devra presque certainement être surveillé au-delà d’un traitement ponctuel. D’après notre expérience avec les réclamations de présomption, l’employé peut signaler une condition légère ou signaler un événement d’urgence. 

Voici quelques exemples : 

• Hypertension détectée lors d’un examen physique de routine qui nécessite de prendre du temps loin du travail

• Changements anormaux sur un ECG qui mènent à des problèmes respiratoires, des palpitations ou un AVC 

• Hypertension non contrôlée et autres facteurs pouvant mener à un AVC

• Blocages des artères c-oronaires détectés lors de l’examen ou des douleurs thoraciques ayant mené à une crise cardiaque

Unde ces éléments peut entraîner des dommages cardiaques permanents et, dans de rares cas, un besoin possible d’une transplantation cardiaque.

Les réclamations présumées sont aussi uniques en ce qu’elles sont généralement en cours et très difficiles à régler. Ces traitements sont coûteux et entraînent donc une augmentation des coûts des réclamations. 

Que peuvent faire les employeurs face aux demandes présomptives? 

Si vous faites partie des 34 États où une loi sur la présomption couvre certains ou tous vos employés, il est important d’être déjà préparé avec une équipe de triage médical à laquelle vous pouvez faire appel  immédiatement après le dépôt d’une réclamation.

Lorsqu’un client nous appelle au sujet d’une réclamation présumée, notre équipe de triage infirmier de RapidResponse répond immédiatement. Des mesures sont en place si la situation est urgente. Si la situation n’est pas urgente, l’infirmière du triage prendra contact dans moins de 24 heures. Une fois le triage terminé, l’employé sera placé dans l’un de nos programmes de présomption et suivi par une infirmière spécialisée en présomption.

Nos programmes de présomption 

Programme Cœur et Poumon (« BADGE ») 

En raison de leurs professions, de leur stress extrême et de leurs conditions de travail, les premiers intervenants sont beaucoup plus susceptibles aux maladies cardiovasculaires et pulmonaires. Nous avons développé un programme médical spécialisé pour répondre à la gestion unique et spécialisée requise pour ces réclamations : BADGE (Better Administration Commitment Guaranteeing Excellence). 

Ce programme combine la gestion des maladies avec la gestion des cas d’indemnisation des travailleurs, permettant à l’employé de bénéficier des dernières avancées en soins cardiaques de qualité tout en recevant une source constante de soutien et d’éducation.

Le programme BADGE comprend : 

• Directeur médicalet/ou conseiller médical avec licence enardiologie pour assister et diriger l’équipede gestion médicale  

• R Infirmières certifiées ayant de l’expérience avec des patients cardiaques pour mettre en œuvre, surveiller et évaluer toutes les demandes de présomption

• Établissements particuliers et/ou fournisseurs spécialisés sous contrat pour l’indemnisation des travailleurs

• Unccess aux traitements actuels de soins cardiaques disponibles

• Conformité aux projets de loi et statuts propres à chaque État 

À ce jour, BADGE a amélioré  lesrésultats du retour au travail, réduit la durée de l’invalidité de l’ED, prévenu les conséquences dangereuses et coûteuses d’une utilisation inappropriée de médicaments cardiaques, et réduit le coût de gestion des demandes de présomption. 

TSPT (« BADGE comportemental ») 

Commeplus de 80% des premiers intervenants vivent des événements traumatisants au travail et qu’un sur trois développe un TSPT, certains États offrent aussi une couverture pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT).

Cela a laissé un besoin de soutenir les clients de façon plus holistique, c’est pourquoi nous nous sommes diversifiés en établissant le programme comportemental BADGE. 

Notre équipe ne se concentre pas seulement sur les blessures physiques — nous avons aussi des infirmières en santé comportementale internes et un système partenaire en santé comportementale pour assurer l’accès à des psychiatres et psychologues qualifiés, spécialement formés à l’évaluation et au traitement du TSPT chez les premiers intervenants. 

Si vous êtes un gestionnaire des risques qui gère les réclamations présumées pour votre équipe, nous serions ravis de discuter de la façon dont notre équipe d’intervention précoce peut vous soutenir. N’hésitez pas à me contacter si vous avez des questions!