La valeur d’avoir un associé dans les réclamations excédentaires : l’enquête Davies révèle des économies non découvertes

Le processus de réclamation pour la plupart des assureurs est devenu plus efficace grâce aux nouvelles technologies et aux processus numériques simplifiés. Les assureurs embauchent aussi souvent des consultants comme l’équipe Davies Excess Claims Management pour examiner des réclamations particulièrement complexes. Cela vaut la peine d’avoir un partenaire pour examiner le processus de réclamation de bout en bout. Parfois, des centaines de milliers de dollars.

Par exemple, en réponse à des erreurs suspectées, Davies a été retenu par un TPA pour examiner une demande de soins de santé. Un demandeur recevant un traitement pour une leucémie aiguë a subi une greffe de moelle osseuse et a été hospitalisé du 22 novembre 2021 au 21 décembre 2021. Cependant, la couverture du patient sous le régime d’assurance médicale a été résiliée à la date de sa sortie, le 14 décembre 2021, en raison d’une longue période d’absence de travail et de l’expiration de son congé médical. Le demandeur n’a pas choisi le COBRA lors de la fin de la couverture.

Après un examen approfondi de la documentation du régime d’assurance médicale, l’équipe Davies a déterminé que le document existant ne précisait pas explicitement que la couverture d’une personne prendrait fin le dernier jour du mois où la couverture était résiliée. De plus, le document du plan incluait des dispositions pour la poursuite de la couverture pendant les soins hospitaliers, indiquant que la couverture se poursuivrait jusqu’à la fin du séjour en hospitalisation. Cependant, le document manquait de clarté sur la façon dont la couverture serait gérée lorsque la couverture d’un demandeur avait déjà été résiliée avant la date d’entrée en vigueur d’un nouveau régime.

Dans le cadre de l’examen, des experts de Davies ont contacté la TPA pour recueillir des informations sur leur justification de prolonger la couverture jusqu’à la fin du mois suivant la libération du demandeur. Selon leurs pratiques, la couverture du demandeur persisterait jusqu’à sa date de libération, puis se poursuivrait jusqu’à la fin de ce mois.

Après une enquête plus approfondie, l’équipe a noté que le régime traitait effectivement de la résiliation de la couverture pendant que le demandeur était hospitalisé, affirmant que la couverture se poursuivrait, « ... jusqu’à la fin du séjour en hospitalisation. » Puisque la couverture du demandeur avait pris fin avant la date d’entrée en vigueur du nouveau document de régime, il n’aurait pas droit aux prestations pour les frais après le 21 décembre 2021.

Par conséquent, l’équipe Davies a conclu que la TPA avait payé les dépenses après la date de libération par erreur. Grâce à notre expertise technique dans l’analyse des contrats, des ententes et des documents de plan pour identifier les dépenses inadmissibles, nous avons pu découvrir des dépenses inutiles et aider notre client à comprendre l’erreur afin d’éviter que le même problème ne se reproduise à l’avenir.

Nos services de gestion des réclamations excédentaires incluent l’examen des réclamations de stop loss de l’employeur [« ESL »], l’examen des polices, le document sommaire du plan et les données de couverture connexes au nom de nos clients qui ne disposent pas du niveau technique de soutien que nous pouvons offrir.

La valeur d’avoir un partenaire de confiance dans la gestion des sinistres excédentaires va bien au-delà de la simple tâche d’examiner les réclamations et les polices. Tirer parti de nos connaissances spécialisées, de notre expérience et de notre souci du détail aide nos clients à maximiser la valeur de leur couverture d’assurance. Notre approche collaborative garantit que les clients reçoivent non seulement le soutien technique dont ils ont besoin, mais découvrent aussi des économies cachées qui contribuent à leur bien-être financier.

Pour en savoir plus sur nos services de gestion des réclamations excédentaires, visitez https://davies-group.com/northamerica/solutions/insurance-services/excess-claims-management.