Maîtriser les dépenses médicales : Faire des recherches et réduire les coûts des réclamations

Imaginez que vous (ou votre client) êtes un grand employeur qui lutte avec les frais de santé et les réclamations médicales.

Dans l’ensemble, les employeurs constatent une augmentation croissante des réclamations en responsabilité, avec des règlements en hausse de plus de 160% et des pertes de souscription atteignant 586 millions de dollars l’an dernier — ce qui représente encore plus de coûts pour les employeurs.

Mais on ne peut pas prédire ni contrôler la responsabilité médicale et les dépenses... Tu peux?

Quand un employeur tente de gérer les réclamations de responsabilité médicale en interne, uniquement d’un point de vue administratif ou formaté, vous êtes souvent limité par un manque d’expertise et un champ de compréhension étroit, et vous ne savez pas toujours ce qui est nécessaire (et disponible) pour régler ou négocier. Et ça peut te coûter cher.

Vous n’êtes pas impuissant à limiter vos dépenses médicales après le dépôt des réclamations — c’est là que notre équipe d’examen de responsabilité médicale intervient.

Rencontrez l’équipe

Notre équipe de revue médicale en responsabilité est composée d’infirmières et de médecins certifiés qui collaborent sur les échéanciers et les plans de traitement afin d’aider à fournir des analyses de niveau clinique sur les réclamations.

Après qu’une réclamation a été déposée auprès du régime d’assurance de l’employeur, notre équipe prend des mesures telles que :

• Demande les dossiers médicaux et antécédents correspondants.
• Recherche des signaux d’alerte comme des traitements sans lien ou des conditions préexistantes.
• Demande au ou aux médecins spécialisés de la région de revoir la liste détaillée des traitements pour s’assurer qu’ils correspondent à ce qui est pertinent et nécessaire pour traiter la blessure ainsi qu’aux lignes directrices de référence de l’industrie (Lignes directrices officielles pour l’invalidité).
• Détermine les coûts réels de remboursement versus les coûts fréquemment gonflés.
• Identifie les lacunes dans les plans de soins.
• Ça revient à l’expert en sinistres avec une couverture ou un montant de règlement réaliste.

Exemple de cas client : un système de métro

Notre équipe collabore avec l’un des plus grands fournisseurs de services d’autobus et de trains à l’échelle de la ville au pays.

Lorsqu’un passager dépose une réclamation médicale pour une blessure subie sur le réseau de transport, notre équipe de responsabilité procède à un examen approfondi de la réclamation et de tous les traitements médicaux connexes. La documentation à l’appui, incluant les dossiers médicaux et les images vidéo de l’accident, est ensuite transmise à notre équipe d’examen de la responsabilité liée à l’utilisation pour évaluation.

Sur la base de cet examen, un médecin certifié fournit des recommandations d’experts sur les services médicaux médicalement nécessaires, identifie tout cas de surutilisation et détermine les coûts habituels et habituels du traitement.

Cette analyse détaillée dote notre équipe de réclamations de responsabilité de points de discussion éclairés pour la négociation et facilite la résolution efficace de la réclamation, y compris les discussions potentielles de règlement.

Que se passe-t-il si une réclamation de responsabilité médicale est refusée?

Si une réclamation pourrait être frauduleuse, notre équipe collabore avec notre Unité d’enquêtes spéciales (SIU ) interne ou l’un de nos cabinets partenaires d’enquête locaux pour fournir un examen complet de la réclamation.

Et maintenant?

Alors, que devriez-vous faire si vous avez besoin d’aide pour gérer vos réclamations liées à la responsabilité médicale? Pour savoir ce qui est disponible et possible, contactez notre équipe.