Étude de cas SIU : L’enquête sur un incendie criminel empêche le paiement frauduleux d’une assurance d’un million de dollars pour une clinique dentaire

LE SURVOL

Un travail d’enquête solide et le respect des procédures d’identification de la fraude ont récemment offert une victoire majeure, protégeant notre client en empêchant un paiement frauduleux de plus d’un million de dollars.

L’enquête de l’équipe a finalement contribué à la condamnation d’un assuré qui avait intentionnellement incendié son cabinet dentaire pour tenter de couvrir des dettes croissantes. L’explosion et l’incendie qui en a résulté ont complètement détruit le bâtiment et son contenu, ce qui a fait que l’exposition potentielle à une réclamation était importante.

L’ENQUÊTE

Questions-réponses avec Mike Small, chercheur principal de l’SIU

Comment cette affaire a-t-elle commencé?

Un avocat a soumis l’avis de réclamation à l’agent d’assurance, qui a informé ACM, une entreprise de Davies, en tant que TPA gérant la réclamation. Ils ont indiqué qu’un incendie s’était produit, qu’ils ne savaient pas comment, que le titulaire de la police était à l’hôpital, et qu’ils ne savaient pas quand il serait libéré. À partir de ce moment, Davies a ouvert la réclamation et a assigné un expert en sinistres sur le terrain et un enquêteur incendie. Quand il est devenu clair que la situation nécessitait une enquête plus approfondie, l’expert en sinistres a fait appel à Investigation Solutions, l’unité d’enquêtes spéciales pour Davies.

Quels ont été les premiers signaux d’alarme?

C’était un cas d’incendie criminel unique en ce qu’il y avait tellement de preuves.

L’expert sur le terrain avait obtenu des images vidéo granuleuses montrant une personne arrivant au bureau la nuit, puis faisant quelque chose qu’on ne pouvait pas vraiment distinguer. Mais lorsque la personne sur la vidéo a ouvert la porte arrière du bureau, il y a eu une explosion.

Dans tous les incendies, un enquêteur en incendie est assigné et vérifie si des accélérants sont impliqués. Dans cette affaire, il a trouvé des traces d’essence sur le plancher et que l’origine du feu se trouvait à l’arrière du bâtiment.

Selon les informations de l’expert en sinistres et de l’enquêteur en incendie, le dentiste s’était conduit lui-même à l’hôpital cette même nuit pour un traitement des brûlures. Et quand le chef des incendies l’a rencontré là-bas, ses vêtements étaient encore couverts d’essence.

Quelles tactiques avez-vous utilisées pour votre enquête?

L’expert en sinistres de terrain et l’enquêteur incendie ont utilisé la vidéo et l’inspection physique et ont partagé leurs conclusions, que nous avons ensuite complétées en examinant la réclamation dans son intégralité.

Effectuer des recherches dans les principales bases de données fait partie de la procédure standard de Davies. Nous avons accédé à diverses bases de données pour une enquête d’antécédents qui a tiré d’informations de dossiers publics, ainsi que d’une base de données ISO « toutes les réclamations » qui nous montre les réclamations qu’une personne a faites auprès de tous les assureurs et de tous types — véhicule, propriétaire, responsabilité civile, etc.

Les recherches sur cette affirmation n’ont pas donné grand-chose. Ce n’est qu’avec le témoignage sous serment qu’on a découvert que l’assuré avait des difficultés financières.

Montant potentiel de paiement

Bien que le dentiste n’ait jamais exigé de montant, il avait une police qui couvrait le bâtiment et tout son contenu. La limite du bâtiment était de 450 000 $, avec un contenu évalué à plus d’un demi-million de dollars. Cela aurait porté le paiement à près d’un million de dollars.

Comment la SIU collabore-t-elle avec d’autres pour des enquêtes réussies?

C’est toujours un travail d’équipe dans ce genre de cas. Nous travaillons avec les avocats des réclamations et de la défense pour déterminer si nous avons quelque chose ou non; une fausse déclaration qui est essentielle à la réclamation. Si c’est le cas, on détermine ce qu’il faut de plus et on travaille ensemble pour développer l’information. Nous examinons minutieusement toutes les informations avant de formuler des recommandations, ce qui nécessite une équipe soudée et des ressources.

LE RÉSULTAT

Le dentiste a plaidé coupable d’avoir intentionnellement brûlé son propre cabinet dentaire et d’avoir tenté de toucher l’argent de l’assurance pour couvrir ses dettes croissantes. Il a été condamné à 15 ans dont trois ans à purger pour deux chefs d’accusation criminels : incendie criminel au deuxième degré et fraude à l’assurance au premier degré.

POINTS FORTS

Les 5 principales choses que les experts doivent surveiller pour signaler une fraude potentielle :

1. Reportage tardif sur la réclamation.
2. Le rapport initial à l’expert est vague quant aux circonstances de la perte.
3. L’assuré ou le demandeur exige une résolution rapide de la réclamation et le paiement de la perte.
4. Historique de pertes similaires dans la base de données ISO pour toutes les réclamations.
5. Représentation immédiate par un avocat.

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