Gestion stratégique des réclamations pour les PEO

La souscription et les réclamations ont beaucoup en commun. Les deux sont facilement considérés comme des pensées secondaires quand tout va bien, mais comme boucs émissaires quand ça tourne. Les deux sont très techniques, mais sont à la fois un mélange d’art et de science.  Et les deux peuvent être considérés superficiellement comme de la défense seulement, alors que les deux – s’ils sont bien faits – peuvent en fait constituer un avantage concurrentiel de l’entreprise, et donc faire partie de sa stratégie offensive.

À cette fin, il y a trois domaines que la direction du PEO et le département des réclamations devraient considérer pour s’assurer qu’il y ait de la fête plutôt que de la famine.

Gestion des réclamations interne ou externalisée

Le premier point à considérer est de savoir si un PEO devrait garder sa gestion des réclamations en interne ou la sous-traiter à un administrateur tiers (TPA), ou même une combinaison des deux. Les avantages et les inconvénients de chaque chemin viennent généralement de la réalité où ils se trouvent et de qui a accès aux données.

La gestion interne des réclamations signifie que les données sont conservées en interne. L’alternative de l’externalisation ne signifie pas que le PEO ne peut jamais accéder à ses propres données, mais il y a souvent des obstacles qui compliquent l’accès facile à vos données.

En plus d’avoir accès à vos réclamations, la gestion interne permet aussi une évaluation continue de l’expérience des sinistres afin de s’assurer que la philosophie de gestion des réclamations est alignée sur les objectifs de l’entreprise. Cela est souvent difficile à réaliser lors de l’externalisation à une TPA, car le personnel TPA doit gérer plusieurs clients de façon similaire, voire différente de votre entreprise. Faire fournir par la TPA une équipe dédiée qui ne travaille que sur vos réclamations est une option, mais c’est naturellement plus coûteux et cela ne garantit toujours pas une philosophie de gestion des sinistres alignée.

Pourtant, malgré tous les avantages de garder la gestion des sinistres en interne, il y a des avantages à externaliser. Un TPA devrait pouvoir augmenter ses opérations et son personnel plus rapidement qu’un PEO pour gérer un volume de réclamations plus élevé. Un TPA devrait avoir une plus grande étendue ou profondeur d’expertise parmi son personnel qu’un PEO. Et un TPA peut avoir des analyses et des logiciels supérieurs à ceux du PEO.

Organisation du département des réclamations

Le deuxième point à considérer est l’organisation du département des réclamations. Cette décision peut être prise pour vous si vous sous-traitez à un TPA, mais cela peut tout de même être nécessaire si vous construisez une équipe interne.

Un département des réclamations est mieux organisé selon la géographie et l’expérience. La géographie distingue verticalement l’organisation et garantit que les professionnels des réclamations travaillent régulièrement avec les règlements et partenaires de gestion des risques spécifiques à chaque État.  Cela atténue aussi les obstacles liés aux différences horaires et au volume des réclamations. L’expérience ajoute une dimension horizontale en plaçant le personnel des réclamations de différents niveaux d’expérience et de formation dans chaque région géographique. Cela permet de transférer les réclamations plus complexes au personnel spécialisé des réclamations, et les réclamations plus simples d’aller au personnel plus junior.

Stratégie des réclamations

Le troisième domaine est potentiellement le plus impactant, mais aussi peut-être le moins intuitif. Par conséquent, cette dernière approche est rarement adoptée par les PEO, sauf pour les programmes de risque plus sophistiqués. L’approche? Pour relier les réclamations aux ventes. Et le conduit est la fonction actuarielle^[1].

La fonction actuarielle est l’une des moins visibles et des moins faciles à comprendre. La fonction actuarielle utilise un actuaire et sa formation en mathématiques, statistiques, économie, finance, droit et autres domaines pour estimer comment les réclamations existantes évolueront et se régleront à l’avenir. En termes simples, l’actuaire prédit combien un groupe de réclamations (par exemple, par année fiscale ou par juridiction) finira par coûter. Pour une couverture comme l’indemnisation des travailleurs, où les réclamations peuvent prendre de nombreuses années à être réglées, ce type de prédiction est utile car il offre à la direction du PEO un aperçu précoce de la rentabilité d’un risque particulier.

Il est extrêmement important que l’actuaire comprenne la philosophie et l’environnement des réclamations, ainsi que les détails des réclamations spécifiques.  Une bonne communication ouverte entre les réclamations et l’actuariel permettra aux actuaires de produire des estimations plus précises, ce qui permet au PEO de répondre plus rapidement et avec plus de confiance.

Mais comment les ventes sont-elles impliquées? Le produit de travail actuariel est souvent référencé et utilisé par les partenaires de gestion des risques du PEO, en particulier ceux qui aident à assumer ou atténuer ce risque particulier (par exemple, un assureur). Dans la mesure où l’estimation de l’actuaire augmente ou diminue de 1%, il est raisonnable de supposer que l’assureur peut augmenter ou diminuer les primes dans la même direction et possiblement d’une ampleur similaire.

Pour cette raison, il est important que la fonction de réclamations ait non seulement une compréhension sommaire de l’analyse actuarielle, mais qu’elle tire parti de cette compréhension et mène des initiatives visant à résoudre les problèmes causant des estimations actuarielles plus élevées.  Par exemple, peut-être que l’actuaire augmente ses estimations de 10% en raison de grandes réclamations en attente ou d’un développement pire que prévu dans une région géographique particulière. Le groupe de réclamations peut élaborer et mettre en œuvre une stratégie pour résoudre ce problème, dans l’espoir d’avoir un impact ultime sur la sélection de l’actuaire. Avec une bonne exécution, le PEO pourrait commencer à voir des résultats significatifs à temps pour les négociations de renouvellement de l’année suivante, offrant un véritable potentiel pour les ventes.

Conclusion

Les réclamations, tout comme la souscription et d’autres groupes de risque, ont le potentiel d’être un élément essentiel de l’avantage concurrentiel de l’entreprise. Avec la bonne structure et la bonne stratégie, le groupe de réclamations peut devenir un centre de profit pour les années à venir.

Questions à retenir 

1. Qu’est-ce qui a conduit votre organisation à choisir une gestion des réclamations interne ou externalisée?
2. Croyez-vous à l’affirmation selon laquelle votre groupe de réclamations pourrait avoir un impact positif et direct sur les ventes?

[1] J’approfondirai ce point dans l’article suivant sur la fonction « Actuarielle ».