Tests NQTL : Prouver la parité est plus difficile qu’il n’y paraît

La Loi sur la parité en santé mentale et l’équité en matière de dépendance (MHPAEA) a été conçue pour légiférer un objectif crucial : l’égalité de traitement des prestations pour les troubles de la santé mentale et des troubles liés à l’usage de substances (MH/SUD). Mais comme nous l’avons discuté — le diable réside dans les détails, particulièrement en ce qui concerne les tests de limitations non quantitatives au traitement (NQTL). Bien que le concept de parité semble simple, mener les analyses comparatives nécessaires pour le prouver est tout sauf ça.

La législation actuelle exige que les NQTL sur les prestations de santé mentale/SUD ne puissent pas être plus restrictives que ceux sur les prestations médicales/chirurgicales. Chez Davies, notre expérience est que les tests de conformité « en opération » de la parité NQTL sont le domaine de test le plus difficile.   Les défis vont de la découverte de NQTL cachés à l’analyse des données des réclamations, en passant par l’évaluation de la conformité de certains NQTL au critère « pratiquement tous » pour les réclamations médicales/chirurgicales.   Décomposons ces défis spécifiques pour comprendre pourquoi de nombreux employeurs peinent à atteindre une véritable parité.

Le dilemme des données : plus qu’il n’y paraît

Le premier obstacle à la conformité au NQTL est d’identifier quelles limitations existent dans votre régime.  Bien que de nombreux NQTL soient clairement énoncés dans la description résumée du plan (SPD), certains NQTL ne sont pas explicitement précisés et peuvent être difficiles à trouver. Les données nécessaires pour prouver la conformité peuvent être dispersées entre différents systèmes, rendant la collecte et l’analyse des données efficacement difficiles. Malheureusement, il est impossible de démontrer la parité sans avoir une image claire de vos NQTL et de leur impact.

Les Obstacles Cachés

Beaucoup de restrictions NQTL ne sont pas évidentes et peuvent être cachées dans les contrats avec les fournisseurs, les lignes directrices cliniques ou des procédures administratives anodines. Un rapport récent du Département du Travail (DOL) a révélé que 56 NQTL uniques ont été identifiés dans 53 lettres initiales de non-conformité, soulignant la complexité cachée de ces limitations.

De plus, bien que le rapport du DOL ne précise pas le nombre exact de cas de non-conformité liés spécifiquement aux NQTL cachés — car de nombreux cas impliquent plusieurs enjeux — ce qu’ils ont constaté, c’est qu’en moyenne, chaque plan enquêté comportait au moins un NQTL caché qui contribuait à sa non-conformité. La forte prévalence souligne la nécessité d’une révision et d’une analyse approfondies des plans pour mettre en lumière ces limites souvent négligées.

Déficiences de données

Même après avoir identifié vos NQTL, suivre leur application est complètement différent. Le rapport 2023 du DOL au Congrès a souligné que le manque de données était un facteur majeur dans de nombreux cas de non-conformité. Beaucoup de régimes de santé n’ont pas les systèmes nécessaires pour recueillir facilement des données sur les approbations, les refus et leurs raisons de refus pour les réclamations de santé mentale/SUD et médicales ou chirurgicales.

Le test du « Presque Tout »

Le DOL exige qu’un NQTL soit appliqué à « la plupart » des réclamations médicales ou chirurgicales avant même qu’elles puissent être considérées pour les prestations de santé mentale/SUD. Cette tâche est trompeuse par sa simplicité et nécessite une analyse approfondie des données. Selon le DOL, c’est dans cette région que plusieurs plans échouent pour les raisons suivantes :

• Interpréter mal le sens de « essentiellement tout ». Certains plans supposent à tort qu’appliquer un NQTL à la plupart des réclamations médicales ou chirurgicales satisfait le test. Cependant, le DOL a émis des règlements préliminaires qui orientent « la majorité de la totalité » pour dire que les deux tiers ou plus des réclamations dans chaque classification reposent sur une base en dollars. Ce seuil en dollars de réclamation exige une analyse rigoureuse des données de réclamation afin de s’assurer que le NQTL est appliqué suffisamment largement à travers les demandes médicales/chirurgicales afin d’évaluer si le NQTL peut être utilisé pour les prestations de santé mentale/SUD.

• Application incohérente. Même si un NQTL est théoriquement appliqué à un grand pourcentage de demandes médicales ou chirurgicales, le DOL pourrait le juger insuffisant si la demande n’est pas cohérente entre différents types de services au sein de chaque classification de demande. Par exemple, si une autorisation préalable est appliquée à la plupart des chirurgies ambulatoires mais rarement aux procédures non chirurgicales, elle pourrait ne pas répondre à la norme « pratiquement toutes ».

• Manque de documentation. Le DOL exige une documentation détaillée démontrant comment le test « essentiellement tout » est rempli. Cela inclut des données sur les types de demandes assujetties aux NQTL, le pourcentage de demandes concernées et la justification de toute exclusion. Beaucoup de plans peinent à fournir ce niveau de documentation, soit par manque de données, soit par analyse insuffisante.

Le test « pratiquement tout » est un seuil élevé pour la conformité au NQTL. Elle exige une évaluation quantitative (en appliquant le NQTL à un pourcentage suffisant de réclamations) et une analyse qualitative (assurant une application cohérente et documentée dans divers services). Ce niveau de rigueur est souvent difficile à atteindre pour les plans sans supervision experte et analyse complète des données.

Le dilemme de la comparaison : pommes et oranges

Une fois que vous avez identifié et recueilli des données sur vos NQTL, le prochain défi est de les comparer entre les prestations de santé mentale/SUD et médicales/chirurgicales. C’est là que l’analogie du « pommes et oranges » entre en jeu. La santé mentale et les traitements médicaux sont fondamentalement différents, et il est difficile de trouver des services comparables pour l’analyse pour les raisons suivantes.

1. Il peut y avoir de fausses équivalences. Il est tentant de comparer directement les prestations de santé mentale/SUD aux prestations médicales ou chirurgicales, mais cela peut être trompeur puisque la nature de ces services est souvent différente et chacun nécessite des comparaisons nuancées. Par exemple, une autorisation préalable pour une IRM est-elle la même qu’une autorisation préalable pour une thérapie ambulatoire intensive? Le DOL a souvent cité l’absence de comparaison significative comme une lacune courante dans les analyses de tests NQTL. Essentiellement, il ne suffit pas de simplement comparer l’existence d’un NQTL similaire entre les avantages; les critères, processus et résultats spécifiques de la demande de ce NQTL doivent également être soigneusement analysés afin de s’assurer qu’ils ne sont pas plus restrictifs pour les prestations de santé mentale/SUD. Cela nécessite de considérer des facteurs tels que la nature clinique des services, les normes de preuve utilisées pour déterminer la nécessité médicale et l’impact sur l’accès des patients aux soins.

1. Le piège « tel qu’appliqué ». MHPAEA ne se soucie pas seulement de la façon dont vos NQTL sont rédigés; Elle s’intéresse à la façon dont ils sont appliqués en pratique. Cela signifie que vous avez besoin de données réelles sur les réclamations du régime — pas seulement du langage théorique du régime. De nombreux cas de non-conformité découlent de divergences entre les aspects « tels que rédigés » et « tels qu’appliqués » des NQTL.

1. La cible mobile. Les NQTL ne sont pas statiques. Les réseaux de fournisseurs changent, les critères de nécessité médicale évoluent, et même des mises à jour apparemment mineures de régime peuvent perturber votre analyse soigneusement élaborée. Une surveillance continue et des mises à jour régulières sont essentielles pour maintenir la conformité.

Pourquoi y aller seul est une stratégie risquée

La complexité des tests et analyses du NQTL peut sembler écrasante, surtout avec la surveillance et l’application accrues du DOL. Les conséquences du non-respect peuvent être graves, incluant des pénalités financières et la nécessité d’ajuster rétroactivement les prestations.

S’associer à des spécialistes de la MHPAEA comme Davies peut changer la donne. Nous avons l’expérience, les outils d’analyse de données et une connaissance approfondie pour vous aider à recueillir et analyser les bonnes données, réaliser des analyses comparatives solides et veiller à ce que le langage et les pratiques de votre plan soient conformes aux exigences de la MHPAEA.

Comment planifier vos prochaines étapes

Atteindre une véritable parité en santé mentale demande plus que de bonnes intentions. Cela exige une approche méticuleuse et axée sur les données pour les tests et analyses des NQTL. Bien que les statistiques montrent que de nombreux employeurs échouent, collaborer avec un expert et investir dans les bons outils vous donne la confiance nécessaire pour aborder les tests NQTL avec une stratégie sécuritaire qui offre à vos régimes d’assurance un accès équitable pour tous.

Laissez Davies être votre guide. Communiquez avec Michael Berman au Michael.Berman@us.davies-group.com. aujourd’hui pour en savoir plus sur les tests NQTL et les services de conformité. Apprenez-en plus sur nos solutions actuarielles ici.

Sources

1. Administration de la sécurité des avantages pour les employés. (2023). Rapport au Congrès sur les activités d’application de la MHPAEA. Département du Travail des États-Unis. https://www.dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/mental-health-parity/report-to-congress-2023-mhpaea-comparative-analysis
2. Administration de la sécurité des avantages pour les employés. (2023). Outil d’auto-conformité pour la MHPAEA. Département du Travail des États-Unis. https://www.dol.gov/sites/dolgov/files/ebsa/laws-and-regulations/laws/mental-health-parity/self-compliance-tool.pdf