Assurance maladie et droit de récupération pour les employeurs auto-assurés

Lors de l’intégration de nouveaux employés, les employeurs auto-assurés se concentrent souvent sur l’essentiel — la paie, l’inscription aux avantages sociaux et les options de régime d’assurance-maladie. Mais en tant que régime auto-assuré, qu’en est-il du libellé du document du plan directeur qui vous permet de ramener de l’argent dans votre organisation : le droit de subrogation et le droit de récupération de votre régime. 

Qu’est-ce que cela signifie pour vous? 

Imaginez qu’un de vos employés est blessé dans un accident de voiture causé par un autre conducteur. Ils reçoivent des soins d’urgence et leur carte d’assurance maladie est utilisée pour traiter la réclamation. Votre administrateur tiers (TPA) reçoit, examine et paie les factures médicales liées à l’accident de voiture — mais en coulisses, une enquête doit être menée pour déterminer si une autre partie est financièrement responsable des factures couvertes par le Régime. 

Si l’accident a été causé par quelqu’un d’autre, vous, en tant que régime, avez le droit légal de récupérer les frais payés auprès de diverses sources, soit la couverture de première partie (Med Pay, PIP, assurance pour conducteurs non assurés ou sous-assurés) soit la compagnie adverse (couverture responsabilité civile). C’est votre droit de recouvrement tel que décrit dans le document du Plan. 

Pourquoi c’est important 

Chaque dollar récupéré par la subrogation est directement reversé à votre régime d’assurance santé et constitue une stratégie essentielle de gestion des coûts pour votre organisation. Pour les régimes autofinancés, il ne s’agit pas seulement d’une formalité juridique — c’est une protection financière. 

La subrogation garantit que le régime n’absorbe pas les coûts qui devraient être couverts par un autre assureur. C’est une façon de protéger vos résultats financiers et de respecter votre responsabilité fiduciaire de gérer judicieusement les actifs du régime. 

Que devriez-vous faire? 

• Examinez attentivement les réclamations liées aux accidents. Cherchez des signes qu’une autre partie pourrait être responsable. Ne comptez pas sur un fournisseur de soins médicaux pour inclure un code d’accident sur le formulaire de réclamation d’assurance maladie. 

• Travaille avec ton TPA ou ton partenaire de subrogation. Assurez-vous qu’ils possèdent les outils et l’expertise pour identifier et poursuivre des occasions de rétablissement. 

• Ne laisse pas d’argent sur la table. Si vous n’avez pas de ressource dédiée à la subrogation, envisagez de vous associer à Davies. 

La subrogation ne concerne pas seulement les droits légaux — c’est une question de gestion financière. Assurez-vous que votre plan est équipé pour récupérer ce qui lui est dû. 

Découvrez comment Davies peut vous aider avec les services de subrogation.